Обръщение

Обобщена информация

Прегледани са следните документи:

1. Показания на Д.С.К. – лодкар, работи с компресора;
2. Показания на К.П.;
3. Показания на Я.К.Б. – участва в разтоварване на лодката;
4. Показания на Н.А.С. – партньор на Тони – живее в София, водолаз към “Черноморски риболов” – Бургас, водолаз от 1998г., водолазен инструктор от 2000 г.;
5. Оглед на лодката;
6. Съдебно-медицинска експертиза, направена от доц. д-р Добринка Радойнова – Варна;
7. Леководолазна карта на Тони Казаков;
8. Таблица за декомпресия, намерена в лодката;
9. Заключително постановление на мл. дознател Джисова.

Хронология на събитията

Тръгване за улов на рапани около 08:30 на 04.09.2008 г. с лодка с трима души: лодкар Д.К. и двама водолази: Тони Казаков и Н.С. Тони е от Приморско, а Н.С от София. В Бургас Н.С. е пристигнал на 06.08.2008 г. и е започнал рапанолов заедно с Тони, като до момента на инцидента са извършили 15-20 пъти рапанолов. На 4-ти септември двамата водолази влизат във водата почти едновременно, приблизително в 09:10 – 09:30 ч с дихателни апарати със захранване от компресор с бензинов двигател, едноцилиндров, марка ROBIN, модел EY-20. Компресорът е снабден с ресивер и предпазителен клапан, който избива на 7 атм. Дълбочина на спускането – 22-23 м. Температура на водата – около 25 градуса. Работят с неопреново облекло мокър тип, дебелина на костюма на Тони – 10 мм. След 30 минути водолазите излизат, подават ливарите с рапани и преместват лодката. Влизат наново за около 30 минути. Според показанията на Н.С. са излизали още 3-4 пъти за да оставят рапаните. В 13:00 ч. Н.С. се гмурка за пореден път. Приблизително в 13:10 излиза Тони. Казва, че трябва да прави декомпресия в 13:30 ч. Д.К. забелязва, че на Тони му прилошава и е легнал настрани. Д.К. вижда, че Тони е в безпомощно състояние и звъни на тел. 161 (БУЛСАР – доброволческа организация за спасяване на море). От БУЛСАР го съветват да вика Бърза помощ и да излязат на брега. Д.К. подава на Н.С. сигнал по шланга на наргилето – 2 пъти многократно за да излезе на лодката. Н.С. излиза, режат въжето на котвата и потеглят за Равда. Н.С. изпитва болки в раменете. Телефонират на К.П., който вика Бърза помощ. Излизайки на южния плаж на Равда пренасят Тони на пясъка. Има хора, които помагат. Жена измерва кръвното налягане на Тони. Д.К. и Н.С. се качват в лодката и отиват навътре в морето на дълбочина 20 м. за да правят декомпресия на Н.С. Извършват декомпресия с продължителност около 2 часа, но състоянието на Н.С. не се подобрява. В лодката е имало 12 чувала с рапани – около 600 кг. Междувременно, след пристигане на линейката, Тони е натоварен и транспортиран до МБАЛ – Бургас, където са извършени интравенозни вливания на водно-солеви разтвори, поради влошаване на хемодинамичните показатели и тежкато общо състояние. Около 18:00 ч. се транспортира за Варна, където има възможност за лечение на декомпресионно заболяване. Екипът на ВМБ – Варна е бил предупреден и е имал готовност за приемане на пострадалия. Около 19:00 ч. започва лечебна рекомпресия по Таблица 6А (на US Navy) с налягане, адекватно на 50 м дълбочина и продължителност 5 ч и 19 мин. По време на лечебната рекомпресия състоянието му рязко се влошава поради прогресиращата дихателна недостатъчност. Налага се бързо изваждане от барокамерата, обдишване и приемане в реанимационно отделение. Пострадалият е включен на изкуствена белодробна вентилация и е приложен пълния обем от медикаментозни средства за възстановяване на сърдечната дейност. Въпреки проведената лечебна рекомпресия и медикаментозното лечение около 01:00 ч на 05.09.2008 г. пострадалият почива. Съдебномедицинската експертиза от 05.09.2008 г. показва, че Тони е починал поради кесонно (декомпресионно) заболяване, довело до дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност. Леководолазната карта на Тони е издадена от Морски клуб “Поморие” – изпитен протокол № 11/20.08.2000 г. Записано е, че картата се издава “на основание правилника за компетентност на леководолазна дейност”. Картата е с № 67. Към материалите на досъдебното производство е приложена таблица за декомпресия, намерена в лодката,която вероятно е използвана от водолазите при дейността им като рапаноловци. Публикуваме режима за дълбочина 24 м.

Коментари

1. В хода на досъдебното производство са събрани достатъчно данни, които позволяват да се направи сравнително коректен анализ, да се определят основните причини за злополуката и да се направят необходимите препоръки за избягване на водолазни инциденти. В наличните показания има неточности и отсъствия на данни, които не позволяват да се направи съвсем точен анализ:
   • Недостатъчна информация за параметрите на водолазните спускания – брой, дънно време и престой на повърхността;
   • Общо здравословно състояние на починалия водолаз преди началото на спусканията за деня. Данни за водолазни спускания 1 – 2 денонощия преди инцидента. Имал ли е до тогава някакви оплаквания или симптоми на специфични водолазни заболявания?
   • Липсват някои важни данни за използваната екипировка и за начина на работа с нея (например имало ли е невъзвратен клапан на наргилетата, имали ли са водолазите резервни бутилки с въздух). Не е направен анализ на въздуха в ресивера.
   • Не е ясно колко време Тони е престоял в МБАЛ – Бургас и защо транспортирането му за Варна се е забавило.
2. Анализът на наличните данни, събрани в хода на разследването позволява да се направят следните заключения:
   1. Намерените в лодката декомпресионни режими са извадка от съветските и по-късно руски военни декомпресионни режими, публикувани в приложение към “Правила водолазной службы” (ПВС-71 и ПВС-75). Тези режими са разработени в резултат на многогодишни научни изследвания, базирани на богати емпирични данни и утвърдени в практиката. Извършените в Института по океанология сравнителни изследвания на различни стандартни декомпресионни режими през средата на 80-те години показват, че посочените режими са едни от най-надежните, с висок коефициент на сигурност. Тези режими не са предназначени за многократни спускания. Могат да се използват за такива при извършване на някои изчисления. Разследването показва, че за съжаление в случая декомпресионните режими не са ползвани правилно. Основната грешка (допускана масово в практиката при рапанолов) е, че стъпаловидната декомпресия се извършва еднократно в края на деня, като за време на спускане се взема сбора от времената (престоя на работната дъблочина) реализилани за деня. Правилният подход е след всяко спускане да се извършва съответната декомпресионна процедура, като за време на спускане се приема сбора от дънното време на конкретното спускане с времената на всички предидущи спускания за деня и най-голямата достигната дълбочина при спусканията.
   2. Съгласно ГОСТ 12.3.012-77 максималния престой при нормални работни спускания за коментираната дълбочина е 80 минути. Всички престои, по-продължителни от посочения, се отнасят за аварийно-спасителни работи. В разглеждания случай водолазите са извършвали спускания на дълбочина 23-24 м с общо дънно време около 180 мин. Наистина този престой е реализиран с неколкократно прекъсване (4-5), но при методиката за извършване на многократни спускания с използване на руските таблици времето за престой на повърхността не се отчита. Това прави режимите презапасени, но недостатъчно ефективни.
   3. Извършването на тежка работа след водолазно спускане, което изисква стъпаловидна декомпресия е абсолютно противопоказано и може да доведе до провокиране на декомпресионно заболяване, независимо, че е извършена коректна декомпресионна процедура. Тази грешка се допуска масово в рапаноловните водолазни спускания, когато след излизане на лодката водолазите изтеглят пълните с рапани ливари.
   4. Евакуацията на пострадалия до барокамерата на Военно-морска болница – Варна не е била организирана по най-добрия начин. Изгубено е изключително ценно време за транспортиране до МБАЛ – Бургас, ако това не е било по жизнени показатели. Действията, свързани с провеждане на “лечебна рекомпресия” на Н.С., след като Тони е бил изкаран на брега, са неправилни. Провеждането на “лечебна рекомпресия” под вода е недопустимо. В случая, след като е на лице драстично нарушаване на декомпресионните процедури и още повече след установяване на симптоми на декомпресионно заболяване е трябвало Н.С. да бъде транспортиран по най-бързия начин до най-близката декомпресионна камера. В лодката не е имало апаратура и условия за дишане на кислород. От наличните материали не става ясно дали при транспортиране на водолазите до Варна е приложено задължителното в случая обдишване с кислород.
   5. За водлазната подготовка и правоспособност на починалия може да се съди само по приложената в делото леководолазна карта. Не можем да коментираме съответствието на водолазната подготовка с изискванията, тъй като в България все още не съществува съответната нормативна база. Прави впечатление записа в леководолазната карта, че тя се издава “на основание на правилника за компетентност на леководолазната дейност”. В БНАПД нямаме информация за наличие на такъв правилник. Не е ясно по каква програма е бил проведен водолазният курс.

Заключение

Основна причина за предизвикване на кесонното заболяване, причинило смъртта на Тони е грубо нарушение на правилата и изскванията за извършване на водолазната дейност и декомпресия. Утежняващи фактори са: липсата на нормативна база, липсата на организация за оказване на специализирна медицинска помощ при водолазни работи и инциденти под водата, липса на единна система за подготовка на водолази, липса на контрол върху професионалната водолазна дейност. Квалифицираме случая, като типична трудова злополука, но поради липса на нормативна база, при разследването не е бил разглеждан като такъв.

Декомпресионен режим за дълбочина 24 м (по ПВС–71 и ПВС–75).

Препоръки

С настоящите препоръки не можем да запълним вакуума от отсъствие на държавни документи, регламентиращи водолазната дейност,но трагичният инцидент с Тони ни дава основание да припомним някои основни правила при извършване на водолазна дейност:

1. Не извършвайте водолазна дейност при условия, които излизат извън получената при обучението Ви водолазна квалификация.
2. Спазвайте стриктно режимите за водолазни спускания и декомпресия. Не забравяйте, че всяка декомпресионна таблица е предназначена за определени условия и използването й е свързано със спазване на редица предписания.
3. При планиране на водолазното спускане информирайте се за готовността за лечебна рекомпресия в барокамера и надеждни средства за връзка.
4. Избягвайте водолазни спускания, които изискват повече от 20 мин. декомпресионни процедури непосредствено под водата, особено когато най-близката барокамера е на повече от 2 часа път от мястото на спускане.
5. Информирайте се за хидрометеорологичната прогноза. При неясна прогноза или тенденция за влошаване не извършвайте водолазно спускане, което изисква стъпаловидна декомпресия. Извършването на стъпаловидна декомпресия в условията на вълнение на морето е неефективно и опасно.
6. След извършване на спускане със стъпаловидна декомпресия в продължение на 4-5 последователни дни направете 1-2 дни почивка.
7. Поддържайте се в добра физическа форма. Не извършвайте водолазни спускания при неразположение, заболяване или под въздействие на алкохол.
8. Коректното водене на водолазен дневник е задължително при всякакъв вид водолазни дейности.
9. Най-малко два часа след водолазно спускане не извършвайте средна по тежест или тежка физическа работа.
10. Всяка водолазна станция (включително центровете за спортни и рекреационни водолазни дейности) трябва да има устройство за обдишване с кислород.

Диаграма на инцидента

Изготвили анализа:
Д-р инж. Илия Кръстев
Д-р мед. Петър Ганчев